Beslenme ve Yeme Bozuklukları

Yeme Bozukluğu, bireyin sadece yemek ve beden ilişkisinin bozulduğu değil; aynı zamanda fiziksel, psikososyal ve ekonomik olarak da zorlu sonuçları beraberinde getirebilen bir psikiyatrik rahatsızlıktır. Bu psikopatolojinin kökeni genelde kendilik değerinin beden şekli ve kilo üzerinden belirlenmesine dayanır. Ayrıca bu tür vakalarda mükemmeliyetçilik ve buna bağlı “ya hep ya hiç düşünme” tarzı, dürtüsellik, takıntılı düşünceler, düşük kendilik değeri ve düşük özgüven sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Yeme bozukluğu olan bireylerin vücutlarının pek çok sisteminde sorun meydana gelebilmekte ve yaşam kaliteleri yüksek oranda düşebilmektedir. İlişkilerinde ve işlevsellik düzeylerinde bozulmaya sebebiyet verebilmektedir. Ayrıca bu vakalarda olumsuz duyguları tolere edememe, öfke ve yalnızlık duyguları da sıkça belirtilebilmektedir. En sık karşımıza çıkan türleri anoreksiya nervoza, bulimiya nervoza ve tıkınırcasına yeme bozukluğudur.

1- Anoreksiya Nervoza (AN)

Anoreksiya nervoza üç temel ölçüt ile karakterizedir: İlki, kişinin kendisinin neden olduğu büyük ölçüdeki açlıktır. İkincisi, zayıflığa karşı yoğun bir dürtü/ açlığa karşı yoğun bir korkudur. Üçüncüsü ise açlıktan kaynaklı tıbbi belirti ve bulguların varlığıdır. Bu kişilerde genelde beden imgesi bozukluğu görülür ve kişi, kendisini normalde olduğundan çok daha iri ve şişman görme eğilimindedir. Ancak bu durum tanı koymak için gerekli bir koşul değildir. Anoreksiya nervozanın iki alt tipi vardır: Kısıtlayıcı tip ve tıkınırcasına yeme-çıkarma tipi. Hepsinin ortak noktası ise zayıflığa hayati bir önem atfetme ile özsaygının kilo ve beden şekline bağlı olması; bununla birlikte sürekli olarak buna dair düşüncelerle meşgul olmaktır. Anoreksik hastaların yaklaşık yarısı, kilo kaybını alınan toplam besin miktarını ciddi derecede azaltarak sağlarlar. Kimi zaman bir gün boyunca hiçbir şey yemeden dahi durabilirler. Diğer yarısı ise sadece kısıtlayıcı bir diyet yapmakla kalmaz, bu tıkınırcasına yemeleri takiben buna karşı telafi davranışları geliştirir (Örneğin kusma, uygunsuz müshil kullanımı gibi). Bazı durumlarda bulimik belirtiler, ayrı bir hastalık olarak ya da anoreksiyaya bağlı olarak görülebilmektedirler (Bunu detaylı olarak bulimiya nervoza bölümünde ele alacağız). Ayrıca anoreksiya nervoza, içlerinde ölüm oranları en yüksek yeme bozukluğu çeşididir.

Epidemiyoloji

Başlama yaşı genelde onlu yaşların ortalarıdır ancak %5 kadarı ise 20’lerin başlarında başlayabilmektedir. Erkeklere oranla kadınlarda çok daha sık görülmektedir. Anoreksiya nervoza belirtileri olup tüm ölçütleri karşılamadığı için tanı almayan kızların oranının ise yaklaşık %5 olduğu tahmin edilmektedir. Gelişmiş ülkelerde, meslek olarak zayıflığın gerekli olduğu alanlarda (bale, mankenlik gibi) daha sık görülmektedir.

Eş Tanı

Anoreksiya nervoza olgularının %65’inde depresyon, %35’inde sosyal fobi ve %25’inde obsesif kompulsif bozukluk eşlik etmektedir.

Etiyoloji

Anoreksiya nervozaya neden olan pek çok farklı neden olabilir. Bunlar biyolojik, sosyal, psikolojik etmenleri içerebilir. Bu kişilerde, genel nüfusa oranla, aile bireylerinde duygudurum bozuklukları daha sık görülmektedir. Ayrıca çift yumurta ikizlerine göre tek yumurta ikizlerinde aynı anda görülme olasılığı da daha yüksektir. Anoreksik hastaların kız kardeşlerinde de bu hastalığın görülme olasılığı yüksektir ancak bunun, genetiğin yanında, sosyal öğrenmeye bağlı olduğu da düşünülmektedir.

Sosyal öğrenmenin bu hastalıkta oldukça etkili olduğunu gösteren durumlardan birisi sosyal medyadır. Sosyal medyada güzellik standartlarının büyük ölçüde fotoğraflara, yazılara ve diğer pek çok paylaşıma yansıdığı bilinmekte ve bu durum, özellikle yeme bozukluğu hastalarını (ve tabi ki zayıflığı, hayatlarının odağı olarak belirleyen anoreksik hastaları) oldukça fazla etkilemektedir. Bunun dışında, sosyal etkenlerin önemini gösteren bir diğer durum, aile içi çatışmaların da bu hastalığı oldukça tetikleyici bir konumda olmasıdır. Başlangıçta bahsettiğimiz üzere, zayıflık üzerine katı kuralları olan meslek grupları ve buna bağlı sosyal çevrelerde bulunmak da bir diğer sosyal etken olarak sayılabilir.

Daha psikolojik ve psikodinamik etkenlere baktığımızdaysa anoreksiya nervozanın; ergenlerin daha bağımsız davranmaya, sosyal ve cinsel işlevlerini arttırmaya karşı bir tepki niteliğinde olduğunu söyleyebiliriz. Bu hastalarda normal ergen meşguliyetleri, yerini yemek yeme ve kilo alma konularındaki obsesyonlara benzer düşünce uğraşlarına bırakır. Bu hastalar tipik olarak özgür iradelerinin ve kendilik duygularının olmadığı hissine sahiptirler. Çoğu, vücutlarının bir şekilde ebeveynlerinin kontrolü altında olduğu kanısındadır. Bu yüzden açlık, tek ve özel olduklarını kanıtlama çabası olabilmektedir.

Psikodinamik yaklaşıma göre bu hastalar, annelerinden psikolojik anlamda ayrışamadıkları kanısındalardır. Açlık, içselleştirilen müdahaleci ve empatik olmayan annenin büyümesini durdurmak ve yıkımını sağlamak anlamına gelebilir. Bu kişilerde genelde oral dönem fiksasyonu (takılma) görülmektedir.

Klinik Özellikler

Bu hastalar tedaviye oldukça dirençlidir. Kilo kaybı sağlayan davranışları genelde gizlice yaparlar (aşırı spor, müshil ve ilaç kullanımı, kusma gibi) ve genelde toplu ortamlarda yemek yemeyi tercih etmezler. Özellikle yüksek karbonhidrat ve yağ içerikli yiyecekleri kısıtlayarak kilo kaybederler. Hastalar sürekli yemek hakkında düşünüp sürekli tarif toplama, başkaları için özenle yemek hazırlama gibi uğraşlarda bulunabilirler. Ayrıca evin belli köşelerine, ceplerine ve farklı yerlere yiyecekler saklayabilirler. Yemekleri tabak içerisinde parçalara bölüp uzun seremonilerle yiyebilirler ancak bu tür davranışları onlar için anormal gelmez ve davranışlarının olağandışı olduğunu inkar ederler.

Anoreksik hastalarda sıklıkla obsesif kompulsif davranışlar, depresyon ve kaygı görülmektedir. Hastalar katı ve mükemmeliyetçidirler. Ayrıca bu hastalarda -özellikle şeker vb yiyecekler- çalma davranışı da görülebilmektedir. Cinsel uyumları genelde kötüdür ve pek çoğunun psikoseksüel gelişiminde bir gecikme vardır. Hastalar genelde kilo kaybı aşırı ve gözle görülür derecede fark edilir hale geldiğinde yardım için gerekli yerlere başvururlar. Anoreksik hastalar da bazı durumlarda -nadiren de olsa- tıkınırcasına yeme atakları geçirebilirler ancak bu kişiler için birkaç bisküvi dahi atak olarak değerlendirilebilmektedir ve bu durum da ileride ele alacağımız “öznel yeme atağı” sınıfına girmektedir.

Tedavi

Genelde üç çeşit tedavi karşımıza çıkmaktadır: Hastaneye yatış, psikoterapi ve farmakoterapi. Anoreksik hastalarda ilk olarak ele alınması gereken durum, hastanın beslenme durumunun düzeltilmesidir. Dehidratasyon, açlık ve elektrolit dengesizliği sağlığı riske atar ve hatta bazı vakalarda ölüme neden olabilir. Hastaneye yatış kararı genel olarak hastanın tıbbi durumuna ve işbirliğine bağlı olarak gerçekleşmektedir. Genelde boylarına göre beklenen vücut ağırlıklarının %20’sinden fazlasını kaybetmiş hastaların hastane tedavi programına alınmaları önerilmektedir. %30’undan fazlasını kaybedenlerin ise 2-6 ay süreli psikiyatrik yatışı önerilmektedir.

Psikoterapilerde ise en çok tercih edilen yaklaşımlar bilişsel davranışçı terapi (BDT), dinamik psikoterapi ve aile terapileridir. Psikoterapi ile birlikte ilaç tedavisinin de yürütülmesi, tedavi etkililiğini arttırabilir gibi gözükmektedir.

2- Bulimiya Nervoza (BN)

Bulimiya nervozada tekrarlayan tıkınırcasına yeme dönemleri olmaktadır. Bu dönemlerde temel iki özellik bulunmaktadır: Benzer koşullarda, benzer sürede, çoğu bireyin yiyebileceğinden belirgin bir şekilde çok daha fazla yiyeceği kısa bir zaman diliminde tüketme ve bu atak sırasında kontrolün kaybedilmesi hissinin varlığı. Bunun dışında kişi, vücut ağırlığında bir artış olmaması adına kendini kusturma, laksatif, diüretik veya diğer ilaçları kötüye kullanma, neredeyse hiç yememe ya da aşırı spor yapma gibi yineleyen, uygunsuz telafi edici davranışlarda bulunmaktadır. Benlik değerlendirmesi ise yine genel olarak beden şekli ve kilo üzerinedir.

Epidemiyoloji

Etiyoloji

BN hastalarının birinci derece akrabalarında da hastalık öyküsü görülme ihtimali yüksektir. Bulimia nervoza, anoreksiya nervozadan daha yaygındır ve yine kadınlarda daha sık karşımıza çıkmaktadır. Başlangıç yaşı ise genelde anoreksiyaya göre daha geçtir, ergenlik sonrası dönemlere denk gelir. BN hastaları genelde normal kilodadırlar ancak bazılarında obezite görülebilmektedir. AN hastaları gibi bu hastalarda da sosyal çevreden etkilenme oranı yüksektir ve ince/zayıf olmaya dair sosyal baskılardan büyük oranda etkilendikleri görülür. Bulimik hastaların da pek çoğunda ayrıca depresyon görülebilmektedir. Ayrıca bu hastalarda çatışmalı aile ortamı çok yaygındır ve ilişkiler daha mesafelidir. Ebeveynler genelde ihmalkar ve reddedici olarak tanımlanmaktadır. BN hastaları da ergenlik dönemi taleplerini yerine getirmekte zorluklar yaşarlar. Bu hastalar, anoreksik hastalara oranla daha dışa dönük, öfkeli ve dürtüsel olma eğilimindedirler. Alkol bağımlılığı, market hırsızlığı ve intihar davranışları da yine sıkça karşımıza çıkmaktadır. Psikodinamik açıdan baktığımızda ise yine birincil bakım verenden (özellikle anneden) ayrılmada yaşanan zorlukların önemli bir etken olduğu tahmin edilmektedir.

Klinik Özellikler

Bulimia nervozada kusmalar oldukça yaygındır. Genelde boğazın parmakla uyarılması ile kusma sağlanır ve midenin boşalması/ rahatlaması hissi ile daha rahat yemek yemeye devam edilebilir. Kısa süreli bir rahatlama sağlasa da uzun vadede suçluluk ve kendinden nefret etme gibi hisler uyandırabilmektedir. Tıkınırcasına yeme sırasında genelde yumuşak, kalorisi yüksek, karbonhidrat/şeker/yağ oranı yüksek besinler tercih edilmektedir. Bazı hastalarsa tadına aldırmaksızın büyük hacimli gıdaları tercih ederler. Yemekler genelde çok hızlı ve çoğu zaman neredeyse hiç çiğnenmeden yutulur. Dürtü kontrol ve duygudurum bozuklukları olan hastalarda BN yüksek oranda görülebilmektedir. Ayrıca madde kullanım bozukluklarında ve pek çok kişilik bozukluğunda da görülebilmektedir. Bunun dışında bulimik hastalarda kaygı bozukluğu, bipolar bozukluğu, dissosiyatif bozukluk ve cinsel kötüye kullanım öykülerine de sıklıkla rastlanmaktadır. Bulimiya nervozada iki çeşit alt tip bulunmaktadır: Çıkarması olan ve çıkarması olmayan. Çıkarmayan bulimik hastalarda beden imgesi bozukluğu ve yeme ile ilgili kaygılar, çıkaran tiplere oranla daha az karşımıza çıkmaktadır. Çıkarma olan tipte hasta düzenli olarak kendisini kusturmakta, laktasif veya başka ilaçlar kullanmakta iken çıkarma olmayan tipte; sıkı diyet uygulama, aç kalma ve ağır egzersizler yapılmaktadır. Vakaların yaklaşık dörtte birinde diyet yapma hali o kadar aşırıdır ki, kişi önce anoreksiya nervoza geliştirip sonrasında bulimiya nervozaya geçiş yapabilir. Yeme bozukluğu çeşitleri arasında yaşanan bu tür geçişler hiç de az değildir.

Tıkınırcasına yeme ve çıkarma davranışları anoreksiya nervoza dönemleri sırasında oluyorsa burada bulimiya nervoza tanısı konulmaz. Bu durum, anoreksiya nervozanın yeme-çıkarma tipidir. Bu duruma dikkat etmek önemlidir.

Tedavi

Komplike olmamış çoğu hastada hastaneye yatış gerekli değildir. Genelde BN hastaları, AN hastaları gibi belirtilerini gizlemez. Ancak psikoterapi süreci uzun zaman alabilmektedir. Psikoterapilerde ise genellikle bilişsel davranışçı terapi (BDT) ve psikodinamik yaklaşımlı terapiler kullanılmaktadır. Antidepresanların da psikoterapi sürecine eşlik ettiği durumların genellikle daha yararlı olabildiği görülmüştür. Bu nedenle farmakoterapi de tedavide önemli bir yer tutmaktadır.

3- Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu (TYB)

Tıkınırcasına yeme bozukluğu dört temel durumla karakterizedir: Normalden daha sık yiyerek rahatsız edici derecede tokluk hissetmek, aç olmasa da yüksek miktarlarda yemek yemek, tek başına yemek, ataklarla ilgili olarak kendisini suçlu ve üzgün hissetmek. TYB hastaları kısa bir zaman içerisinde normalden çok daha fazla yemek yiyebilirler ve kontrolü kaybettiklerini söylerler. Bir atak 1000-2000 kalori civarlarında olabilse de değişkenlik gösterebilmektedir. Genelde yine şeker, yağ ve karbonhidrat oranı yüksek besinlerin tercih edildiği görülür. Bu kişiler genel olarak atak başlangıcında yedikleri yiyeceklerden fazlaca haz duysalar ve zevk alsalar da hemen sonrasında aşırı bir fiziksel rahatsızlığın yanında duygusal olarak da çok suçlu ve utanç dolu hissederler. Yeme atakları, öznel yeme atakları ve nesnel yeme atakları olarak ele alınabilmektedir. Öznel yeme ataklarında kişi, anormal derecede fazla yememesine rağmen öyleymiş gibi hissederek aşırı yediğini belirtir. Nesnel yeme ataklarındaysa kişi, gerçekten anormal derecede ve yüksek kalori miktarında besin tüketmiştir ve bundan rahatsızlık duyar.

Tıkınırcasına yeme ataklarını tetikleyen bazı durumlar şu şekilde sıralanabilir: Gün boyunca az yemiş olmak ve buna bağlı açlık, diyet kuralını bozmak, alkol kullanmak, hoşa gitmeyen duygular ve stres, belirsiz ve düzensiz yeme saatleri, yalnız olmak, şişman hissetmek ve bedene dair doğru olmayan algılar, kilo almak, regl öncesi gerginlik.

Epidemiyoloji

Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Obezite tedavisi olan hastalarının büyük bir kısmında (yaklaşık yarısında) karşımıza çıkabilmektedir. Günümüzde en sık görülen yeme bozukluğu çeşidi gibi görünmektedir.

Etiyoloji

Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Obezite tedavisi olan hastalarının büyük bir kısmında (yaklaşık yarısında) karşımıza çıkabilmektedir. Günümüzde en sık görülen yeme bozukluğu çeşidi gibi görünmektedir.

Tedavi

Kadınlarda erkeklerden daha sık görülür. Obezite tedavisi olan hastalarının büyük bir kısmında (yaklaşık yarısında) karşımıza çıkabilmektedir. Günümüzde en sık görülen yeme bozukluğu çeşidi gibi görünmektedir. Nedeni tam olarak bilinmemekle beraber mükemmeliyetçi, benlik saygısı düşük, kaygı seviyesi yüksek kişilerde daha sık rastlandığı görülmüştür. Ayrıca stresli dönemler de tıkınırcasına yeme ataklarının en büyük tetikleyicilerindendir. Bilişsel davranışçı terapinin TYB açısından en etkili tedavi yöntemi olduğu düşünülmektedir.

Farmakoterapi de eşlik ettiğinde daha büyük oranda iyileşme karşımıza çıkabilmektedir. Ayrıca kendine yardım grupları da bu hastalarda sıklıkla başvurulan bir yöntemdir.